31/03/20

Chi curare? Il Coronavirus riporterà il servizio sanitario a distinguere fra priorità e lusso

DI FEDERICO PENNESTRÌ

Non sorprende che la corrente pandemia di CoronaVirusDisease-2019 (CoViD19), in quanto pandemia, susciti reazioni analoghe da continente a continente. Quanto meno nel caso di Stati Uniti ed Europa, paesi così diversi per sistema sanitario, così simili per origini culturali. Ecco allora che fra i vari episodi di continuità emotiva e professionale (le persone che erogano servizi), prima ancora che organizzativa e assistenziale (le tipologie di servizi erogati), spicca lo sfogo degli operatori sanitari impiegati in prima linea nel supporto ai pazienti critici affetti da severe difficoltà respiratorie (da cui il nome del virus, Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS-CoV2), e dunque ricoverati nelle unità di terapia intensiva. Il 27 Marzo 2020 è Mario Riccio, anestesista e rianimatore noto per aver accompagnato alla morte Piergiorgio Welby, nel 2006, a sfogare il flusso di determinazione e frustrazione che anima le sue giornate di emergenza nell’ospedale di Casalmaggiore in provincia di Cremona [1].
Riccio lamenta dell’enorme peso psicologico derivante dalla necessità, quotidiana, di scegliere a chi attribuire gli insufficienti ventilatori a disposizione della struttura, non dispondendo della strumentazione necessaria per soddisfare tutti. Gli operatori, tecnicamente molto competenti e già consumati dall’impegno profuso con determinazione nell’assistere i pazienti, sono ulteriormente logorati dalle scelte etiche che sono costretti a fare di paziente in paziente, nel quotidiano, per le quali non hanno ricevuto alcun tipo di formazione specifica.
“La medicina è cambiata con la vicenda CoViD, è un sistema valoriale, non solo tecnico, in cui bisogna fare delle scelte etiche. Forse l’oculista non deve farle, ma io faccio il rianimatore e queste decisioni le prendo tutti i giorni. Devo decidere a cosa dare valore. Ora la faccenda Covid ha fatto esplodere questo problema. Vedo giovani colleghi impressionati, che si stupiscono di dover decidere cosa fare. A loro rispondo: “sì, devi farlo, è il tuo mestiere”. 

Il 29 Marzo è Jennifer Senior, editorialista del New York Times, a denunciare “il trauma psicologico che attende i nostri dottori e infermieri” d’oltreoceano [2]. Nella sua vibrante quanto concisa colonna parla di “moral injury” come il trauma che segue alla violazione delle coscienze degli operatori, laddove la violazione e le coscienze in questione restano legate alla necessità di scegliere chi vive e chi no; con l’aggravante, rispetto all’Italia, delle persone abbandonate dall’assistenza sanitaria in quanto prive di assicurazione specifica [3]. Ma chi ha un’assicurazione specifica contro la pandemia causata da un virus precedentemente sconosciuto alla specie umana? Ciò mette in crisi la fragilità della sanità modello americano e sottolinea l’opportunità di conservare i vari modelli di sanità pubblica (per quanto molto diversi fra loro) vigenti in Europa. E le conclusioni sono evidentemente sovrapponibili: “The number of American patients who will require ventilation for the coronavirus could be as high as 31 per machine […]. Triage, in other words, is probably inevitable. Twenty-first century doctors in wealthy countries have no script for this”. 

Terapia intensiva e polmone d’acciaio ai tempi della poliomielite.
 A chi garantire i pochi respiratori a disposizione?

Credo sia scorretto imputare alla sanità l’impreparazione rispetto a questo tipo di emergenza, in quanto le terapie intensive sono generalmente riservate ad un altro tipo di bisogni, ugualmente problematici dal punto di vista morale, ma certamente diversi per tipologia e volume di pazienti. Ciò che viceversa possiamo e dobbiamo fare è sfruttare le (limitate) risorse a disposizione in modo più ragionevole e sostenibile, in modo tale da farci trovare preparati, quando capita, ad affrontare l’imprevisto senza contare esclusivamente sullo stremo degli operatori. Il margine per ottenere ulteriori efficienze a livello organizzativo è ormai ridotto all’osso, e ulteriori tagli – proprio come mostra questa vicenda - rischiano di generare più danni che benefici. La soluzione che – come ho cercato di sostenere in numerose altre sedi [4-8] – offre molto più margine di miglioramento è tornare a ridimensionare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) in funzione degli obiettivi che si è prefisso al momento della sua nascita: garantire l’essenziale a tutti. Il SSN rappresenta una enorme conquista sociale che stiamo gettando alle ortiche per soddisfare pseudo-bisogni peculiari di generazioni che hanno perso il buon senso; per dirla con le parole di un recente rapporto Europeo sulla “Value-based healthcare”, oggi si sprecano troppe risorse per erogare prestazioni sanitarie di dubbio valore, che tolgono risorse sistematiche a cure che viceversa esprimono grande valore, come le cure salva-vita [9]; per dirla con le parole pronunciate dal noto giurista e bioeticista Prof. Amedeo Santosuosso: le persone hanno confuso il diritto alle cure sancito dall’articolo 32 della Costituzione con il diritto ad ottenere gratuitamente vacanze in paesi ameni, ostriche e champagne in quanto ciò giova al nostro benessere [10]. 

Insomma, il sistema nato per tutelare le persone più fragili finisce per ritorcersi proprio contro alle persone più fragili, come anziani, disabili e persone affette da più patologie croniche contemporanee, che – utilitaristicamente – sono coloro che beneficerebbero di meno, in termini di aspettativa di vita e qualità della stessa, dallo stesso impiego delle risorse scarse (un letto in terapia intensiva, un ventilatore, assistenza specialistica permanente). Dunque non dovremmo scandalizzarci quando accade ciò; dovremmo scandalizzarci prima, quando creiamo le condizioni perché ciò accada, abusando dei servizi pubblici per avanzare pretese del tutto irragionevoli e di scarsa pertinenza medica. A tal proposito, la concezione olistica di salute affermata senza troppa responsabilità dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1946 (“salute è la condizione di pieno benessere fisico, psicologico, mentale”) ha certamente contribuito a perdere il senso del limite. Davanti a tale rischio, ci metteva già in guardia, inascoltato, un medico greco di età Imperiale, Claudio Galeno [11,12] 

La terapia intensiva è nata in seguito allo scoppio di un’altra epidemia virale, quella della poliomielite, a Copenghen, intorno alla metà del secolo scorso, quando i pochi polmoni meccanici a disposizione allora dovevano curare sempre più persone (e si scelse di dare priorità ai bambini). Nel 1946 Willem Johan Kolff inventò un altro organo artificiale, il rene, e l’introduzione della dialisi negli ospedali americani generò un altro enorme problema. Per dirla con le parole del Comitato Etico dell’ospedale di Seattle, nel 1962, “un miracolo medico ha posto un peso enorme sulla coscienza delle società e degli operatori, che sono costretti ora a decidere chi deve decidere e chi deve morire” [13]. 

Della società e degli operatori. Non creiamo dunque loro ulteriore pressione con polemiche ingenerose e inutili. Aiutiamoli, piuttosto, a gestire questo peso in maniera più sostenibile. A tal proposito l’educazione universitaria, la consulenza etica, e una matura ridiscussione delle priorità della sanità pubblica – non rivolta ad aumentare sempre i diritti, ma a garantire davvero quei diritti a cui non possiamo rinunciare – rappresentano priorità fondamentali nella gestione del dopo-pandemia a livello nazionale. L’educazione e la prevenzione sono le politiche pubbliche più efficaci ed efficienti di tutte, ma funzionano poco perché agiscono a lungo termine e non sono dunque accattivanti dal punto di vista del consenso politico. Potevamo farlo prima, lo abbiamo fatto poco. Ora che l’evidenza è sotto gli occhi di tutti, l’approccio cambierà per forza.


Breve bibliografia 

1. Linkiesta, 27 Marzo 2020. “Mario Riccio: “Ogni giorno devo decidere chi deve essere intubato e chi no, chi deve vivere o morire”. Disponibile online: https://www.linkiesta.it/2020/03/ospedali-coronavirus-mario-riccio/ 

2. The New York Times, 29 Marzo 2020. “The Psychological Trauma That Awaits Our Doctors and Nurses”. Disponibile online: https://www.nytimes.com/2020/03/29/opinion/coronavirus-ventilators-rationing-triage.html 

3. The Independent, 28 Marzo 2020. “Coronavirus: Teenage boy whose death was linked to COVID-19 turned away from urgent care for not having insurance”. Disponibile online: https://www.independent.co.uk/news/world/americas/coronavirus-teenager-death-california-health-insurance-care-emergency-room-covid-19-a9429946.html?fbclid=IwAR11EO94bftkueks4dFpbPsVg7TiVKG8S9t_5Xoo6MxKArnBK43c9Cq_7J4 

4. Pennestrì F, (2019). Eppur si muore. Vivere di più o vivere meglio? Milano: Mursia. 

5. Pennestrì F, (2019). Procreazione medicalmente assistita in Italia: l’accesso alla prestazione fra aspetti morali, legali ed etico-politici. Politiche Sanitarie, 20;111-117. 

6. Pennestrì F, (2018). Il diritto alle cure fra solidarietà, equità e sostenibilità. Le sfide dell’assistenza sanitaria pubblica e il caso lombardo. In Cosio S, L’ottimo medico è anche filosofo? Il proficuo scambio tra medicina e filosofia attraverso i secoli e le culture. Bologna: Le due Torri. 

7. Pennestrì F, (2017). L’essenziale a tutti. I nuovi livelli di assistenza fra sostenibilità ed equità. Notizie di Politeia; 128. 

8. Pennestrì F, Banfi G (2019). Value-based healthcare: the role of laboratory medicine. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 57:798-801. 

9. Commissione Europea (2019). Defining value in “value-based healthcare”. Report of the Expert Panel of effective ways of investing in Health (EXPH). Disponibile online al seguente indirizzo: https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/docsdir/024_defining-value-vbhc_en.pdf . 

10. Il Sole 24 Ore, 7 Aprile 2013. “Giudici mattoidi quadrano cerchi”. Disponibile online: https://st.ilsole24ore.com/art/cultura/2013-04-07/giudici-mattoidi-quadrano-cerchi-081902.shtml?uuid=Ab22yxkH 

12. Cosmacini G, Menghi M (2012). Galeno e il galenismo. Scienza e idee della salute. Milano: Franco Angeli. 

13. Pennestrì F (2019). Figli di Asclepio. Le radici greche della medicina occidentale. Bologna: Le due Torri. 

14. La Fanu, J (2011). The rise and fall of modern medicine. London: Abacus.

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